Os. Rzeczypospolitej 6, 61-397 Poznań
Tel: +48 61 875 08 88 | Fax: +48 61 875 01 36

Na jaką jednostkę chorobową Pan/i choruje?

Jakie leki aktualnie Pan/i przyjmuje?

Czy kiedykolwiek był Pan/i leczona biologicznie?

Adres email

Telefon kontaktowy

Imię i nazwisko (opcjonalnie)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w powyższym formularzu – zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) w celach kontaktowych i rekrutacyjnych do badań klinicznych.